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关幼波治肝病的独到经验,读后大受启发![2017-07-01 22:42:30]

  关幼波教授在长期临床实践中,治疗肝病有独到经验,并将其“治疗肝病经验已成功地`传授'给电子计算机”。笔者经导师推荐,曾读《关幼波临床经验选·肝病临床体验》,深感其立论新颖,说理精辟,辨证立方,细腻填密。医案例1:孙某某,男,岁。诊号1248。初诊日期:1976年2月8日。主诉纳食不香周余。现病史:上月19日曾因自觉不适,检查肝功能,谷丙转氨酶500单位以上,麝浊12单位,胆红质定量1.3毫克%。微觉纳食不佳,其他无明显不适。检查肝在肋下2厘米,脾未触及。诊断为急性病毒性肝炎。舌苔黄腻,脉弦滑。西医诊断:急性病毒性无黄疸型肝炎。中医辫证:湿热困脾,运化失司。治法:清热利湿,活血解毒,佐以芳化。方药:茵陈、蒲公英、小蓟各30克,六一散(包)、泽兰、车前子、车前草各15克,藿香10克,大枣7个。治疗经过:2月21日服上方剂后,大便较稀,复查肝功能,谷丙转氨酶247单位,麝浊8单位,麝絮(-),舌苔黄腻,脉滑。上方去车前草、藿香、六一散,加滑石12克,甘草3克,焦三仙30克继服。3月5日按上方去甘草继服。3月18日复查肝功能,谷丙转氨酶185单位,麝浊正常,麝絮(-)。舌苔薄白,脉滑,湿热渐减,病有转机,遂加养血柔肝,和胃化疾之剂,方药如下:茵陈24克,蒲公英30克,焦四仙30克,小蓟15克,泽兰、滑石各12克,藿香、橘红、赤芍、白芍、当归、杏仁各10克。4月1日,食纳尚好,睡眠较差,大便干,尿不黄。3月30日复查肝功能已完全正常,舌苔薄白,脉滑,按上方继服。4月13日复查肝功能正常。服用健脾舒肝丸以巩固疗效。至9月继服上述丸药,并复查肝功能仍属正常,临床痊愈。例2:李某,男,48岁。门诊号153。初诊日期:1974年1月31日。主诉:恶心,腹胀,纳差,伴有低烧1月余。现病史:1973年11月开始有低烧,12月15日自觉恶心,腹胀,纳食不香。曾查肝功能,谷丙转氨酶500单位以上,麝浊、麝絮均正常,白蛋白球蛋白=4.0/3.45。诊为急性病毒性无黄疸型肝炎,服用西药治疗。1月17日复查肝功能谷丙转氨酶500单位以上,麝浊8单位,麝絮(-)。腰痛、肩背痛、恶心见好,午后仍腹胀、疲乏无力、食纳不香,大便溏,尿黄。服用肝宁、肝太乐治疗。检查腹平软,腹壁较厚,肝在肋下一指,剑突下二指多,质中等,叩痛(-),脾未触及。舌苔白腻,质暗,脉沉滑。西医诊断:急性病毒性无黄疸型肝炎。中医辨证:湿热困脾,运化失司。治法:清热利湿,活血解毒。方药:茵陈、蒲公英、小蓟各30克,车前子、车前草、六一散(包)、泽兰各15克,藿香10克,大枣7枚。治疗经过:2月15日,上方服14剂后,疲乏减轻,尿已不黄,尿时发热,食纳改善,不思饮水,饮入腹胀,苔脉同前。上方加草决明15克,继服14剂。3月19日复查肝功能谷丙转氛酶已正常。自感脚跟无力,腰痛,腹胀,大便软,胃中有烧灼感,舌苔薄白,脉滑。湿热之象渐减,脾肾不足之象已显现。拟以健脾补肾,清利湿热,扶正与祛邪兼施。方药如下茵陈、蒲公英各20克,天花粉、川断各15克,焦白术、茯苓各12克,藿香、丹皮、杏仁、橘红各10克,大枣7枚。5月10日,按上方曾加减使用过枸杞子、菊花、苡仁米、砂仁。4月份复查肝功能仍属正常。5月份以后即服用健脾舒肝丸、滋补肝肾丸,调补肝肾以巩固疗效。附:健脾舒肝丸由党参、山药、苡仁、陈皮、草蔻、当归、白芍、柴胡、郁金组成。功能舒肝理气,健脾开胃。重在调和肝脾,使湿热之邪无法残存,也不至于内生。滋补肝肾丸由北沙参、麦冬、当归、五味子、何首乌、熟地、女贞子、川断、旱莲草、陈皮、浮小麦组成。功能养血柔肝,滋阴补肾。重在滋补阴血及肝肾之亏损,以扶正固本,使余邪无法残留”。体会上述病例,关老按“病因病位”分析,初诊均见湿热困脾之病理,属“热盛于湿偏于中上二焦”。黄疸的发生,由湿热毒邪,淤阻血脉,熏蒸肌肤而成。“无黄”虽不出现黄疸,其病理实质仍以湿热为本。“对于无黄的治疗,也要以清热除湿为常法”。较多“后遗迁延和反复发作”的患者,多因初期未能彻底清除湿热之邪所致。湿热属有形之邪,阻气机之周流,妨清阳之旋运,痞塞中焦,阻枢机而碍升降,生痰阻气凝淤,使湿热之邪得以内留,故治宜彻底清除湿热邪毒。关老认为病邪“偏于上中二焦者,除利湿外,尚应注意宣化畅中而散湿,以便从上中二焦化散;若偏于中下二焦者,则畅中通利,使之从大便或小便泄利若弥漫三焦,则宣上畅中,通利三焦”。总之,清通泄化,给病邪以出路,让病症迅速退却。上述两案,皆见湿热困脾,运化失司之病机,方中皆以茵陈、车前子、车前草、六一散清利肝胆湿热;公英、小蓟清热解毒;藿香芳香化湿;泽兰活血利水;大枣健脾和中。该方系关老和肝病组在长期实践中定型的“复肝2号方”,但须辨证准确,则疗效显著,服药后湿热迅即消减。病案因病程短,虚象不明显,三诊时于六一散中去助湿满中之甘草。另加杏仁、橘红行气化痰;当归、赤芍、白芍养血柔肝活血;焦四仙消导开胃,以期彻底廓清余邪而兼扶正。最后以健脾舒肝丸调和肝脾以巩固疗效。病案2亦见湿热为患,病程长,正虚体弱,呈本虚标实之象。服药后虽湿热见减,而肝肾亏损之虚象显露,且病久气虚血滞,此际用药甚感棘手。设专事利湿清热,则有伤阴损脾之弊;若滋补肝肾,则有阻气滞邪之嫌。故方中除茵陈、公英清热解毒外,另用白术、茯苓健脾益气;川断补益肝肾;花粉益胃生津;丹皮活血理淤;草决明“清肝热化痰”。最后还用枸杞、菊花补肝肾;砂仁、苡仁调脾胃。诸药配伍,利湿而不伤阴,补虚而不滞邪,无寒热偏胜之弊,诚为扶正兼祛邪之良方。用泽兰治肝炎,堪称关老之特识。谓其性味苦辛微温,人肝脾二经,能通肝脾之血,横行肝脾之间,“活血而不伤血,补血而不滞血,同时又能利水。”适用于肝炎各个阶段与各种类型,对“淤血阻络引起的胁痛为首选之剂”。关老指出,不论“阳黄”或“阴黄”,在恢复期应注意调理善后,否则易于复发或迁延不愈。“特别是肝功能已经恢复正常,而临床症状尚未完全消失,说明整体机能或消化机能失调仍然存在,必须引起足够的重视”。治以“缓则治本”为法,如病案2以健脾舒肝丸兼滋补肝肾丸以补肝脾肾之不足,并廓清未净之余邪。全程辨证立方遣药,极为周到。
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